De gezondheidszorg als gewoon bedrijf?!
Welke mogelijkheden, ideeën en tips heeft Albert Hagedoorn om de zorg (waar mogelijk) bedrijfsmatig te organiseren.
De groei van het aantal dialyse patiënten, nieuwe toetreders op de dialyse markt en de behoefte aan dialyse mogelijkheden dichterbij de patiënt heeft de laatste jaren geleid tot een groot aantal nieuwe dialysecentra. Bij een aantal centra ben ik zelf actief betrokken geweest, zoals het dialysecentrum van Meander in Harderwijk en het dialyse centrum van het Kennemer Gasthuis in Velsen-Noord. De marktwerking heeft hier duidelijk resultaten opgeleverd.
In Nederland zijn nu ruim 80 dialysecentra en naar wat ik in de wandelgangen van betrokkenen begrijp zijn er nog plannen voor minimaal 10-15 extra dialyse centra.
Inmiddels is Nederland goed afgedekt door bestaande centra, door toename van het aantal centra hoeven er geen wachttijden meer te zijn door gebrek aan behandelcapaciteit en zijn de reistijden aanmerkelijk verbeterd.
Door verdere toename van het aantal centra stijgt de capaciteit verder. Zo ver dat er overcapaciteit dreigt te ontstaan. En bij echte marktwerking, waarbij het aanbod groter wordt dan de vraag, zou dit druk op de prijsstelling van de dialyse kunnen gaan betekenen. Leegstand kost namelijk geld, dus worden de dialyse aanbieders geprikkeld om bezetting van de machines tegen lagere prijzen te verkopen. Immers; liever een lagere prijs dan een lege stoel. De schaarste aan dialyse personeel voorkomt dit en natuurlijk, het is nog geen echte markt.
Of gaat de dialyse markt nu een echte markt worden?
In mijn vorige weblog noemde ik de functie van een organisatie controller. Nog een controller zult u misschien zeggen? En wat doet deze nu precies? Daarop wil ik met deze weblog nader ingaan.
De kern van de functie van een organisatiecontroller zoals ik die ben tegen gekomen is het toetsen en analyseren van strategische ontwikkelingen, het besturingssysteem en de bedrijfsprocessen. Hij adviseert de Raad van Bestuur over het bijsturen en bijstellen. De rol hierbij is coördinerend, tussen de zorgprocessen, ondersteunende processen en het bestuur gericht op risico en kwaliteitsmanagement.
In die hoedanigheid heeft hij contacten met externe partijen, zowel regionaal als landelijk, als interne partijen. Denk hierbij aan Raad van Bestuur, en het management van de primaire en ondersteunende processen. Zijn taken en verantwoordelijkheden zijn:
- Monitoren van werkprocessen en resultaten,
- Analyseren en adviseren van relevante ontwikkelingen op het gebied van regelgeving,
- Uitvoeren van risico analyses,
- Optimaliseren van de Planning & Control cyclus,
- Optimaliseren van de diverse rapportages, zowel financieel als niet-financieel, zowel kwantitatief als kwalitatief.
De taken en verantwoordelijken zoals hierboven omschreven zijn niet nieuw. De kwaliteitsfunctionaris, of de bestuurssecretaris of de Financial controller doen deze zaken waarschijnlijk al wel (of gedeeltelijk). Wat nieuw is dat we de taken benoemen en neerleggen bij één persoon. En dat kan voor grotere organisaties een belangrijke toegevoegde waarde betekenen. Vooral als de organisatiecontroller op eigen initiatief (zonder toestemming RvB) contact op kan nemen met de Raad van Toezicht als hij meent dat de continuïteit van de organisatie in gevaar komt. Om de onafhankelijkheid te bevorderen en routine en bedrijfsblindheid te voorkomen zou je een organisatie controller voor maximaal, zeg 5 jaar, moeten benoemen.
Organisatie controller, Financial controller, Zorg controller, Quality controller, Social controller….what’s in a name? Naar mijn gevoel gaat het in de kern om 3 zaken: de onafhankelijkheid (niet verbonden met Financiën & Administratie, personeelszaken of het primaire proces) van de positie, het zowel gevraagd als ongevraagd adviseren en een helder omschreven pakket van taken – bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Afhankelijk van de omvang, complexiteit en dynamiek van een organisatie kan je meerdere “soorten” van controllers, naast elkaar, in een organisatie hebben. Als de toegevoegde waarde van de functie maar duidelijk is.
..2 control, that is the question.
De titels evalueren in de tijd, van hoofd boekhouding naar hoofdadministratie en naar hoofd economische & administratieve dienst. En nu zien we de controllers opkomen. Maar betreft het een nieuwe titel en is het toch gewoon dezelfde functie? Of is het echt iets anders, iets nieuws?
Het is echt iets anders en iets nieuws. In de zorgsector zien we onder druk van de marktwerking de besturingsvisie veranderen. Van beheersing in een gereguleerde zorgmarkt naar sturing in een vrije(re) markt. En daarbij hoort de functie van een echte controller. De controller is primair verantwoordelijk voor het proces van planning en control binnen een organisatie. Dat betreft het vertalen van strategische doelstellingen naar tactische en operationele stuurgrootheden en de periodieke monitoring daarvan. Doen we wat we moeten doen en hoe goed doen we het dan? En waar moeten maatregelen genomen worden om de doelstellingen toch te realiseren?
De controller is nog vaak nadrukkelijk een “Financial” controller, waar de administratie rechtstreeks onder valt. Meer en meer zien we nu de controllers functie die de afdeling planning & control aanstuurt en geen directe lijn heeft met de administratie. Bij grote organisatie zie ik nu ook de functies van “social” controller, “quality” controller en nu ook organisatie controller ontstaan. De social controller heeft als taak de juiste data te verzamelen om te toetsen of het beleid leidt tot het beoogde resultaat op de productiviteit, loonkosten, competentie ontwikkeling of vermindering verzuim en personeelsverloop. De quality controller heeft als taak om de kwaliteit van de zorg te bewaken. Voldoen we aan de basisnormen en waar kan (moet) de kwaliteit verbeteren? Belangrijke vraag hier is hoe de kwaliteit van zorg gemeten kan worden, zie daarvoor bijvoorbeeld het blogbericht van mijn collega Frank Wolterink over een C3 kwaliteitsmeetinstrument voor de intramurale ouderenzorg waar ik met Ben van Gent hele goede ervaringen mee heb opgedaan.
Ik vind het goede ontwikkelingen. De besturing van een organisatie moet evenwichtig zijn, nadruk op bijvoorbeeld het financiele aspect is op de lange termijn niet goed. Het kan soms voor een korte periode noodzakelijk zijn, maar er moet een balans zijn in de besturing met aandacht voor patiënten, personeel en geld.
Het is essentieel om als organisatie Early Warning indicatoren te hebben. Indicatoren die vroegtijdig waarschuwen dat er iets verkeerd zit. Deze indicatoren zullen per instelling verschillen. Er zijn wel algemene, die voor alle instellingen gelden zoals bijvoorbeeld een liquiditeits rapportage of een rapportage omtrent de stand van het werkkapitaal. Eén keer per week enerzijds de banksaldi, debiteuren en indien van toepassing de voorraden inventariseren en anderzijds de crediteuren en overige kortlopende schulden. Een dergelijke rapportage kost misschien 5 minuten om op te stellen, maar geeft direct een signaal omtrent de financieel gezondheid. Behalve de actuele stand, geeft de trendontwikkeling over een langere periode direct een “early warning”.
Andere “early warnings” zijn bijvoorbeeld wachtlijsten, planning OK + spreekuren poli als “early warning” indicatoren voor productie. Of bed bezetting, gemiddelde doorlooptijd of ligduur als “early warnings” voor de te verwachten efficiency. Per instelling zullen deze verschillen. De kracht ligt in de beperking; hou het op een stuk of vijf maximaal.
Een bekende horeca keten heeft er twee: de omloopsnelheid per tafel en de dagomzet. De omloopsnelheid is een indicator van de benutting van de tafels, gemeten door het aantal bonnen te delen door het aantal tafels. Minder dan 8 bijvoorbeeld is een early warning dat er iets niet in orde is. Het doel is om elke tafel minimaal 8 x per dag te benutten, voor ontbijt (1), lunch (2), diner (2) en koffie/thee (3).
Woensdag werd er gewaarschuwd voor gladheid. Dat bleek erg mee te vallen. Op het laatste stukje weg naar huis zag ik wel op meerdere plaatsen auto’s vreemd in de berm geparkeerd staan. Bij een kruising was er ook politie ter plekke. De laatste bocht werd me bijna fataal…het bleek hier wel enorm glad! Al slippend, schuivend en remmend kon ik nog net een lantaarnpaal en tuinmuur ontwijken. Ik had een paar “early warning” indicators gemist bedacht ik me toen ik thuis was……
Afgelopen week mocht ik een werkconferentie van teamleiders (circa 60 personen) begeleiden over bezuinigen. Aan mij de opdracht om in 1 ½ uur duidelijk te maken wat Strategisch Bezuinigen is, en bijvoorbeeld wat een benchmark aan inzicht kan geven. Vervolgens mocht ik de resultaten van een door mij opgesteld benchmark onderzoek presenteren. Hiervoor had ik de financiële gegevens van een achttal vergelijkbare instellingen verzameld en een benchmark analyse opgesteld. Met niet mis te verstane conclusies en oplossingsrichtingen.
Wat er toen gebeurde was een mooie ervaring. De boodschap was duidelijk en de conclusies ook. Het energie niveau was hoog met boeiende discussies als gevolg. Over werkwijzen, mogelijkheden en kansen. De volgende ochtend gingen we in een aantal groepen verder. Met aan het einde van de ochtend concrete voorstellen, op de diverse deelgebieden.
Het blijft altijd spannend zo werkconferentie, maar als het zo opgepakt wordt…heerlijk!
Efficiency verbeteren is in de zorg een hot topic.
Bij C3 weten we daar veel van en laten we dat ook zien bij en met onze opdrachtgevers. En met klinkende resultaten. We laten dan ook zien dat verhoging van de efficiency niet ten koste gaat van de kwaliteit van de zorg. Een dogma wat ik nog wel veel tegen kom. Kwaliteit kost geld en verbetering van efficiency gaat dus ten koste van de kwaliteit. Gelukkig zijn er nog genoeg mogelijkheden om door de efficiency te verbeteren, de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Je kan ook zeggen: Gelukkig zijn er nog genoeg mogelijkheden om de kwaliteit van de zorg te verbeteren, waardoor ook de efficiency verbetert.
Een mooi voorbeeld is en blijft het terugbrengen van de gemiddelde ligduur in een ziekenhuis. Je kan ook zeggen: reductie van het niet noodzakelijk ziekenhuis verblijf. Dat klinkt al heel anders…Met een gerichte aanpak op diverse aspecten zijn hier aansprekende resultaten te boeken. Waarbij zowel de efficiency verbetert als de kwaliteit. Je kan ook zeggen: Waar zowel de kwaliteit verbetert als de efficiency.
Je kan dus ook zeggen: Efficiency en Kwaliteit gaan prima samen!
Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE), zijn nu heel actueel in zorgland. Maar wat is nu eigenlijk een RVE? Waarvoor ben je precies verantwoordelijk als manager van een RVE? En waarvoor niet? En hoe resultaatverantwoordelijk ben je dan per saldo?
In theorie wordt een RVE bestuurd volgens integraal management, waarbij de manager niet alleen verantwoordelijk is voor het primaire proces, maar ook voor de ondersteunende processen, de besturing en de beheersing. Kortom voor de gehele bedrijfsvoering. Inclusief de resultaten, zowel kwalitatief als financieel. Het idee achter de RVE is om de zorg, als keten van afzonderlijke deelprocessen, beter te kunnen besturen en beheersen.
Maar hoe organiseer je dat in de praktijk? Verantwoordelijkheid veronderstelt vrijheid. Een integraal manager mag (moet!) keuzes maken die hem helpen betere resultaten te boeken. Maar hoe dan om te gaan met aspecten als inkoop, huisvesting en personeelsbeleid? Mag de manager besluiten om de kostbare hem doorbelaste vierkante meters te weigeren? Mag hij zelf besluiten zijn personeelsleden naar een ander opleidingsinstituut te sturen dat sneller en goedkoper is? Mag hij zelf naar Ikea gaan om meubels te kopen?
In de praktijk zie ik veel RVE’s die wel zo heten maar waar de speelruimte voor de manager heel beperkt is. Het personeel wordt hem aangeleverd vanuit personeelszaken, die centraal het personeelsbeleid bepaalt. In een groot aantal gevallen is de personeelsplanning ook nog centraal. En huisvesting is slechts bij uitzondering vrij voor wat betreft het aantal vierkante meters. En zelf inkopen? … Gedwongen winkelnering is de regel, echt vrije keuzes de grote uitzondering.
Voor wat betreft financiële resultaten is de invloed ook zeer beperkt. Het begint al met de doorbelastingen, zoals overheads, waar weinig over te onderhandelen is. En hoe meten we de kwalitatieve resultaten van de RVE? Dat gaat veel verder dan wachtlijsten, doorstroomtijd, ligduur of doorlig worden.
Als we echte RVE’s willen hebben, moet er nog aardig wat gebeuren.
Laten we beginnen met het organiseren in “Profit” en “Cost” centers. Om met de laatste te beginnen: een Cost center is ondersteunend en moet zijn kosten zien gedekt te krijgen bij uiteindelijk de Profit centers. Een voorbeeld: huisvestingskosten. De huisvestingskosten van een zorginstelling zijn aanzienlijk en met de komst van de NHC’s vraagt dit om een radicaal andere aanpak. Huisvestingskosten zijn niet automatisch meer gedekt maar zullen uit de productie gedekt moeten worden. Waarom organiseren we dienst Huisvesting niet als een Cost Center? Deze dienst beheert dan al het onroerend goed van een zorginstelling, en brengt de gebruikers een vierkante meter prijs in rekening die kostendekkend is. Een soort van interne huur dus, inclusief energie en onderhoud, op basis van Service Level Agreements. De huurders mogen ook, binnen termijnen, de huur opzeggen of het aantal vierkante meters terugbrengen. Als de interne huur niet marktconform is, krijgt deze dienst een probleem in de vorm van leegstand. Op een dergelijke wijze krijg je echte RVE’s die geprikkeld worden om continue te kijken naar de prijs/kwaliteit van in dit geval de huisvesting en te zoeken naar wederzijds passende oplossingen.
Kortom, laten we stappen gaan zetten naar echte RVE’s!
Tussen “leading” en “lagging” indicatoren bestaat een groot verschil.
Een leading indicator laat zien wat er zal gaan gebeuren: toont de oorzaak. Een lagging indicator laat het gevolg zien. En als we het over stuurinformatie hebben zit daar nu net de kneep. We willen graag vooraf geïnformeerd worden over wat ons te wachten staat, dan kunnen we nog bijsturen, actie ondernemen om het tij te keren. De ambitie moet dan ook zijn om te sturen op “leading indicatoren”.
Een paar voorbeelden van leading indicatoren:
- Aantal patiënten in pre-dialyse als indicator voor de te verwachten instroom op de dialyse afdeling,
- Planning OK + spreekuren poliklinieken als indicatoren voor de te verwachten productie,
- Ontwikkeling adherentie (marktaandeel) als indicator voor de continuïteit van de instelling.
Te vaak zie ik dat gestuurd wordt op lagging indicatoren. Zo wordt een ziekenhuis in slaap gesust als de productie (lagging) een keurige stijgende tendens vertoont, maar bij nader onderzoek de adherentie (leading) terug blijkt te lopen. De groei heeft dit weten te compenseren, maar voor de lange termijn ziet het er niet goed uit voor een instelling met een dalend marktaandeel.
Lagging indicatoren zijn er meer dan voldoende. Deze komen voort uit het gebruik (misbruik?) van verantwoordingsinformatie voor stuur doeleinden. Het resultaat van afgelopen periode, de productie of het ziekteverzuim. Als managers alleen dit soort informatie krijgen zijn ze tevreden of ontevreden maar zelden wijzer…
Ziekteverzuim is het gevolg, maar wat zijn de oorzaken ervan? Is het de werkdruk? Het hoge verloop onder het management? De slechte onderlinge relaties? Een gebrek aan doorstroom mogelijkheden? Met het onderzoeken en vaststellen welke factoren ten grondslag liggen aan het ziekte verzuim kan je leading indicatoren opstellen. En daar kan je op gaan sturen.
Ik ben bestuurslid van de Openbare Bibliotheek Huizen-Blaricum-Laren. Vrijdag jl. zijn we met het management en bestuur op pad geweest. Om inspiratie op te doen bij andere bibliotheken. Want de bibliotheek in Laren gaat verhuizen en komt samen met andere instellingen in één gebouw, de Warrekam in Laren. Maar niet alleen het gebouw wordt gezamenlijk, voor de bezoeker moet het ook het centrum worden voor kunst, informatie, cultuur, educatie en ontmoeting. En dit alles dus onder één dak. Daarvoor gingen we de kunst afkijken in het land, want we zijn niet enige bibliotheek die deze ideeën heeft. Het alles onder één dak is bekend onder de naam cultuurhuis (kulturhus) en komt uit ik meen Scandinavië.
We startten in Doorn, waar in het “Cultuurhuis Doorn” ook het college van Burgemeester en Wethouders en een aantal ambtenaren onder hetzelfde dak zitten. Er is daar ook nog een restaurant, regelmatig exposities en er zijn zalen te huur. En ook al is de bibliotheek niet bemensd, je kan er boeken terugbrengen en halen. Dankzij de receptie en ICT. Een multifunctioneel gebouw, met alle kwaliteits en kosten voordelen van dien.
Vervolgens naar Lelystad waar de modernste bibliotheek van Nederland zojuist is geopend. En jawel, hier is een lopende band prominent aanwezig. 
Met inleveren van je boeken gaan ze, na gescand te zijn, weer in de uitleen, maar als je snel bent kan een nieuwe lezer ze van de lopende band halen voor ze weer in de kasten geplaatst worden. Een medewerker wist te vertellen dat circa 20% van de band gehaald werd. Bezoekers vinden het leuk en halen “hun” boeken er tussen uit.
Het retail concept rukt op in de bibliotheken. Massa = kassa hoort daarbij. Niet een aantal zorgvuldig uitgestalde boeken op een hele grote tafel, maar lekker veel en gestapeld op een eigenlijk te kleine tafel. Dat bevordert de leeslust. En daar gaat het om, want de bibliotheken hebben het moeilijk. Uitleningen lopen terug (27% in 15 jaar) en het ledental slinkt. Bibliotheken kunnen niet meer alleen functioneel en netjes zijn. Het is tijd voor vernieuwing. Wij gingen weer geïnspireerd huiswaarts. Nu nog even de verschillende instellingen laten samenwerken en de bouw regelen….
Onder deze titel heb ik samen met mijn collega’s Marjolein Fermie en Hans Hofhuizen vorige week een 2-tal workshops gegeven. We hebben dat gedaan voor bestuurders en managers, uit verschillende zorgsectoren.
Eigenlijk is de titel verkeerd. Het woord “bezuinigen” zet mensen op een verkeerd been. Bezuinigen geeft het gevoel van minder. Bezuinigen is niet leuk. Bezuinigen is inleveren. Daarom is de combinatie met het woord “strategisch” van groot belang. Met “strategisch” bedoelen wij gebaseerd op de strategie van de onderneming. Het gaat hierbij niet om kosten alleen, maar alles draait om de relatie tussen opbrengsten en kosten. De strategie van de onderneming realiseren door kennis van de opbrengsten en kosten van je diensten (produkt-markt combinaties). Zodat je besluiten kan nemen, gebaseerd op informatie die het behalen van je strategie mogelijk maakt.
En dus niet een kaasschaafactie “allemaal x% inleveren” met het gevaar dat je gaat snijden in gezonde bedrijfsonderdelen.
In plaats van Bezuinigen kan je beter spreken van Productiviteit verbeteren. Met productiviteit heb je direct de relatie tussen opbrengsten en kosten te pakken. Maar ja, eerlijk gezegd klinkt “strategisch productiviteit verbeteren” niet zo best…
Er komt nog een workshop op 27 oktober en we houden de titel lekker op Strategisch Bezuinigen. U weet nu in ieder geval wat u kunt verwachten. Die van 27 oktober is ook alweer vol, maar bij voldoende belangstelling volgen er wellicht nog workshops in januari/februari 2010.