De gezondheidszorg als gewoon bedrijf?!
Welke mogelijkheden, ideeën en tips heeft Albert Hagedoorn om de zorg (waar mogelijk) bedrijfsmatig te organiseren.
Efficiency verbeteren is in de zorg een hot topic.
Bij C3 weten we daar veel van en laten we dat ook zien bij en met onze opdrachtgevers. En met klinkende resultaten. We laten dan ook zien dat verhoging van de efficiency niet ten koste gaat van de kwaliteit van de zorg. Een dogma wat ik nog wel veel tegen kom. Kwaliteit kost geld en verbetering van efficiency gaat dus ten koste van de kwaliteit. Gelukkig zijn er nog genoeg mogelijkheden om door de efficiency te verbeteren, de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Je kan ook zeggen: Gelukkig zijn er nog genoeg mogelijkheden om de kwaliteit van de zorg te verbeteren, waardoor ook de efficiency verbetert.
Een mooi voorbeeld is en blijft het terugbrengen van de gemiddelde ligduur in een ziekenhuis. Je kan ook zeggen: reductie van het niet noodzakelijk ziekenhuis verblijf. Dat klinkt al heel anders…Met een gerichte aanpak op diverse aspecten zijn hier aansprekende resultaten te boeken. Waarbij zowel de efficiency verbetert als de kwaliteit. Je kan ook zeggen: Waar zowel de kwaliteit verbetert als de efficiency.
Je kan dus ook zeggen: Efficiency en Kwaliteit gaan prima samen!
Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE), zijn nu heel actueel in zorgland. Maar wat is nu eigenlijk een RVE? Waarvoor ben je precies verantwoordelijk als manager van een RVE? En waarvoor niet? En hoe resultaatverantwoordelijk ben je dan per saldo?
In theorie wordt een RVE bestuurd volgens integraal management, waarbij de manager niet alleen verantwoordelijk is voor het primaire proces, maar ook voor de ondersteunende processen, de besturing en de beheersing. Kortom voor de gehele bedrijfsvoering. Inclusief de resultaten, zowel kwalitatief als financieel. Het idee achter de RVE is om de zorg, als keten van afzonderlijke deelprocessen, beter te kunnen besturen en beheersen.
Maar hoe organiseer je dat in de praktijk? Verantwoordelijkheid veronderstelt vrijheid. Een integraal manager mag (moet!) keuzes maken die hem helpen betere resultaten te boeken. Maar hoe dan om te gaan met aspecten als inkoop, huisvesting en personeelsbeleid? Mag de manager besluiten om de kostbare hem doorbelaste vierkante meters te weigeren? Mag hij zelf besluiten zijn personeelsleden naar een ander opleidingsinstituut te sturen dat sneller en goedkoper is? Mag hij zelf naar Ikea gaan om meubels te kopen?
In de praktijk zie ik veel RVE’s die wel zo heten maar waar de speelruimte voor de manager heel beperkt is. Het personeel wordt hem aangeleverd vanuit personeelszaken, die centraal het personeelsbeleid bepaalt. In een groot aantal gevallen is de personeelsplanning ook nog centraal. En huisvesting is slechts bij uitzondering vrij voor wat betreft het aantal vierkante meters. En zelf inkopen? … Gedwongen winkelnering is de regel, echt vrije keuzes de grote uitzondering.
Voor wat betreft financiële resultaten is de invloed ook zeer beperkt. Het begint al met de doorbelastingen, zoals overheads, waar weinig over te onderhandelen is. En hoe meten we de kwalitatieve resultaten van de RVE? Dat gaat veel verder dan wachtlijsten, doorstroomtijd, ligduur of doorlig worden.
Als we echte RVE’s willen hebben, moet er nog aardig wat gebeuren.
Laten we beginnen met het organiseren in “Profit” en “Cost” centers. Om met de laatste te beginnen: een Cost center is ondersteunend en moet zijn kosten zien gedekt te krijgen bij uiteindelijk de Profit centers. Een voorbeeld: huisvestingskosten. De huisvestingskosten van een zorginstelling zijn aanzienlijk en met de komst van de NHC’s vraagt dit om een radicaal andere aanpak. Huisvestingskosten zijn niet automatisch meer gedekt maar zullen uit de productie gedekt moeten worden. Waarom organiseren we dienst Huisvesting niet als een Cost Center? Deze dienst beheert dan al het onroerend goed van een zorginstelling, en brengt de gebruikers een vierkante meter prijs in rekening die kostendekkend is. Een soort van interne huur dus, inclusief energie en onderhoud, op basis van Service Level Agreements. De huurders mogen ook, binnen termijnen, de huur opzeggen of het aantal vierkante meters terugbrengen. Als de interne huur niet marktconform is, krijgt deze dienst een probleem in de vorm van leegstand. Op een dergelijke wijze krijg je echte RVE’s die geprikkeld worden om continue te kijken naar de prijs/kwaliteit van in dit geval de huisvesting en te zoeken naar wederzijds passende oplossingen.
Kortom, laten we stappen gaan zetten naar echte RVE’s!
Tussen “leading” en “lagging” indicatoren bestaat een groot verschil.
Een leading indicator laat zien wat er zal gaan gebeuren: toont de oorzaak. Een lagging indicator laat het gevolg zien. En als we het over stuurinformatie hebben zit daar nu net de kneep. We willen graag vooraf geïnformeerd worden over wat ons te wachten staat, dan kunnen we nog bijsturen, actie ondernemen om het tij te keren. De ambitie moet dan ook zijn om te sturen op “leading indicatoren”.
Een paar voorbeelden van leading indicatoren:
- Aantal patiënten in pre-dialyse als indicator voor de te verwachten instroom op de dialyse afdeling,
- Planning OK + spreekuren poliklinieken als indicatoren voor de te verwachten productie,
- Ontwikkeling adherentie (marktaandeel) als indicator voor de continuïteit van de instelling.
Te vaak zie ik dat gestuurd wordt op lagging indicatoren. Zo wordt een ziekenhuis in slaap gesust als de productie (lagging) een keurige stijgende tendens vertoont, maar bij nader onderzoek de adherentie (leading) terug blijkt te lopen. De groei heeft dit weten te compenseren, maar voor de lange termijn ziet het er niet goed uit voor een instelling met een dalend marktaandeel.
Lagging indicatoren zijn er meer dan voldoende. Deze komen voort uit het gebruik (misbruik?) van verantwoordingsinformatie voor stuur doeleinden. Het resultaat van afgelopen periode, de productie of het ziekteverzuim. Als managers alleen dit soort informatie krijgen zijn ze tevreden of ontevreden maar zelden wijzer…
Ziekteverzuim is het gevolg, maar wat zijn de oorzaken ervan? Is het de werkdruk? Het hoge verloop onder het management? De slechte onderlinge relaties? Een gebrek aan doorstroom mogelijkheden? Met het onderzoeken en vaststellen welke factoren ten grondslag liggen aan het ziekte verzuim kan je leading indicatoren opstellen. En daar kan je op gaan sturen.
Ik ben bestuurslid van de Openbare Bibliotheek Huizen-Blaricum-Laren. Vrijdag jl. zijn we met het management en bestuur op pad geweest. Om inspiratie op te doen bij andere bibliotheken. Want de bibliotheek in Laren gaat verhuizen en komt samen met andere instellingen in één gebouw, de Warrekam in Laren. Maar niet alleen het gebouw wordt gezamenlijk, voor de bezoeker moet het ook het centrum worden voor kunst, informatie, cultuur, educatie en ontmoeting. En dit alles dus onder één dak. Daarvoor gingen we de kunst afkijken in het land, want we zijn niet enige bibliotheek die deze ideeën heeft. Het alles onder één dak is bekend onder de naam cultuurhuis (kulturhus) en komt uit ik meen Scandinavië.
We startten in Doorn, waar in het “Cultuurhuis Doorn” ook het college van Burgemeester en Wethouders en een aantal ambtenaren onder hetzelfde dak zitten. Er is daar ook nog een restaurant, regelmatig exposities en er zijn zalen te huur. En ook al is de bibliotheek niet bemensd, je kan er boeken terugbrengen en halen. Dankzij de receptie en ICT. Een multifunctioneel gebouw, met alle kwaliteits en kosten voordelen van dien.
Vervolgens naar Lelystad waar de modernste bibliotheek van Nederland zojuist is geopend. En jawel, hier is een lopende band prominent aanwezig. 
Met inleveren van je boeken gaan ze, na gescand te zijn, weer in de uitleen, maar als je snel bent kan een nieuwe lezer ze van de lopende band halen voor ze weer in de kasten geplaatst worden. Een medewerker wist te vertellen dat circa 20% van de band gehaald werd. Bezoekers vinden het leuk en halen “hun” boeken er tussen uit.
Het retail concept rukt op in de bibliotheken. Massa = kassa hoort daarbij. Niet een aantal zorgvuldig uitgestalde boeken op een hele grote tafel, maar lekker veel en gestapeld op een eigenlijk te kleine tafel. Dat bevordert de leeslust. En daar gaat het om, want de bibliotheken hebben het moeilijk. Uitleningen lopen terug (27% in 15 jaar) en het ledental slinkt. Bibliotheken kunnen niet meer alleen functioneel en netjes zijn. Het is tijd voor vernieuwing. Wij gingen weer geïnspireerd huiswaarts. Nu nog even de verschillende instellingen laten samenwerken en de bouw regelen….
Onder deze titel heb ik samen met mijn collega’s Marjolein Fermie en Hans Hofhuizen vorige week een 2-tal workshops gegeven. We hebben dat gedaan voor bestuurders en managers, uit verschillende zorgsectoren.
Eigenlijk is de titel verkeerd. Het woord “bezuinigen” zet mensen op een verkeerd been. Bezuinigen geeft het gevoel van minder. Bezuinigen is niet leuk. Bezuinigen is inleveren. Daarom is de combinatie met het woord “strategisch” van groot belang. Met “strategisch” bedoelen wij gebaseerd op de strategie van de onderneming. Het gaat hierbij niet om kosten alleen, maar alles draait om de relatie tussen opbrengsten en kosten. De strategie van de onderneming realiseren door kennis van de opbrengsten en kosten van je diensten (produkt-markt combinaties). Zodat je besluiten kan nemen, gebaseerd op informatie die het behalen van je strategie mogelijk maakt.
En dus niet een kaasschaafactie “allemaal x% inleveren” met het gevaar dat je gaat snijden in gezonde bedrijfsonderdelen.
In plaats van Bezuinigen kan je beter spreken van Productiviteit verbeteren. Met productiviteit heb je direct de relatie tussen opbrengsten en kosten te pakken. Maar ja, eerlijk gezegd klinkt “strategisch productiviteit verbeteren” niet zo best…
Er komt nog een workshop op 27 oktober en we houden de titel lekker op Strategisch Bezuinigen. U weet nu in ieder geval wat u kunt verwachten. Die van 27 oktober is ook alweer vol, maar bij voldoende belangstelling volgen er wellicht nog workshops in januari/februari 2010.
De numerus fixus geneeskunde staat ter discussie. Klink wil opheffing onderzoeken, maar daarmee bepaalt hij slechts het aantal studenten dat toegelaten wordt tot de opleiding tot basisarts. De instroom naar de vervolgopleiding als medisch specialist wordt door de medisch specialisten georganiseerd. Zodanig is het eigenlijk nog het laatste gilde. In een gilde werden ook de opleidingsstandaarden gesteld, de instroom (door de leermeesters), de kwaliteits standaarden en de toetsing daarop en, door controle van het aanbod, uiteindelijk ook de honorering. En daar gaat het Klink nu om: de kosten van medisch specialistische zorg moeten omlaag.
Een recent OESO-rapport legt een sterk verband tussen aantal specialisten per hoofd van de bevolking en de hoogte van het inkomen. Het noemt Nederland als ‘treffendste voorbeeld’: met het laagste aantal specialisten per hoofd van de bevolking, en de hoogste inkomens per specialist. Maar meer opleidingsplaatsen kost de belastingbetaler ook meer geld. De opleiding van medisch specialist kost circa 1 miljard per jaar. De belangstelling is 3 x hoger dan het aantal plaatsen dus gaan we naar de 3 miljard?!
Daar staan dan wel in de toekomst lagere kosten tegenover. Meer aanbod zal op grond van concurrentie leiden tot lagere prijzen van medisch specialistische hulp. Kortom: opheffen van het laatste gilde.
Maar het kan ook op een andere manier. Waarom leiden we niet meer medisch specialistische (ms) verpleegkundigen op, die de medisch specialist werk uit handen kunnen nemen. Schattingen geven aan dat echt medisch specialistisch werk soms maar 30-50% van de tijdsbesteding van bijvoorbeeld een internist uitmaakt. Hij kan dus het nodige delegeren, zonder de kwaliteit van zorg in gevaar te brengen. Wellicht gaat de kwaliteit zelfs omhoog omdat de ms verpleegkundigen het wel leuk vinden om die werkzaamheden uit te voeren.
In ieder geval dalen de kosten van medisch specialistische hulp. De inkomsten die de ms verpleegkundigen leveren, moeten dan wel voor het ziekenhuis zijn en niet voor de desbetreffende maatschap. Daar staan ze tenslotte ook op de loonlijst.
C3 is in september 1988 opgericht en bestaat nu dus 21 (3 x 7) jaar. En dat gaan we het komende jaar vieren. Onze verdere plannen houden we nog even geheim, maar afgelopen vrijdag was de start voor de C3′ ers zelf. Een autorally door het mooie Twente in klassieke auto’s. Ilona en ik hadden de eer om in een fraaie MG A uit 1960 te mogen rijden. Het was genieten, een goede partner, mooi weer, prachtig landschap en de MG A. Alleen dat schakelen…door het ontbreken van technische synchronisatie leek het af en toe meer op tandenpoetsen. De remedie was “synchroniseren”, rustig aan doen met terugschakelen of ”dubbel clutchen”.
Synchroniseren werd vrijdag een belangrijk begrip, synchroniseren met de techniek maar ook met de navigator of bestuurder (Ilona en ik wisselden van plek).
Synchroniseren is een belangrijk principe, ook met mijn PC moet ik regelmatig synchroniseren. En ook met opdrachtgevers is synchronisatie essentieel. Tempo, taal, lichaamshouding etc. afstemmen met de andere partij. In NLP termen heet dit ”rapport” maken. Je moet eerst volgen om te kunnen leiden. Doe je dat niet, wordt het tandenpoetsen of tandenknarsen….
Vrijdag ging dat na wat oefening uitstekend, Ilona en ik werden “overall” prijswinnaar. En de hoofdprijs? Een heerlijke dag, een Al Gore mok en een pot eigengemaakte jam van Tamar die vrijdag opgediend gaat worden!
De staatsschuld loopt enorm op en de effecten van de financiële crisis op de echte economie gaan we in de komende jaren goed merken. De inkomsten gaan dalen (minder belastingen) en de uitgaven gaan stijgen (sociale voorzieningen). Zelfs als de economie naar een normaal groeiniveau van 2% per jaar terugkeert, zal de staatsschuld jaarlijks met 30 miljard euro per jaar toenemen. De staatsschuld stijgt volgend jaar naar 381 miljard euro.
De zorguitgaven blijven stijgen, vooral door vergrijzing en technologische vooruitgang. In geval van economische groei kunnen we wel wat hebben. Maar als de economische groei uitblijft en de uitgaven voor sociale voorzieningen ook stijgen, hebben we echt een probleem.
Het budget voor het ministerie van VW&S is 63,8 miljard en is daarmee 23,4% van de totale begroting. Een aantal bezuinigings acties is al duidelijk:
- Vaste premie voor de ziektekostenverzekering stijgt met 20 euro naar 1085 euro
- De inkomensafhankelijke premie stijgt 0,1 procent
- Er moeten goedkopere medicijnen worden voorgeschreven
- De hulpverlening door SEH is niet meer toegankelijk voor patiënten die niet veel mankeren
- Tragere groei PGB om AWBZ tekort op te vangen
- Geleidelijk aanpassen van de zorg-toeslag.
Daarnaast zullen belangrijke structurele vraagstukken aangepakt moeten worden, zoals
- Hoe kan innovatie in de zorg versneld bereikt worden? Is hier een rol voor private partijen?
- Hoe kan de zorg beter georganiseerd worden? Denk hierbij aan strategische samenwerking, shared services op gebieden zoals inkoop, administratie en vastgoed.
- Komen de medisch specialisten in loondienst?
- Komt er een vermogenstoets bij de AWBZ?
- Bezinning op de DBC systematiek?
Een afwachtende houding past zorgondernemingen niet in deze crisis-situatie.
Pro-actief en In Control zijn, daar gaat het nu om.
Ik ben weer terug van vakantie en mijn schoenen dus ook. Dit jaar waren we in Portugal. Heerlijke vakantie, mooi land, prima weer en vooral ook goed gegeten. Veel kleine en goede restaurants, op diverse onverwachte plaatsen en heel verschillend. Een speciaal aanbevolen restaurant, Villa Louisa, konden we niet vinden, terwijl we er x keer voorbij waren gereden. Het bleek verstopt in een naamloos woonhuis. Uiteindelijk aangekomen, bleek het menu-loos. Je kreeg 4-gangen + bijbehorende dranken en dat was het. De enige keuze was nog witte of rode wijn. De rekening was ook vast, ongeacht de drankconsumptie, € 32,50 pp. Op het strand waren de restaurants gelukkig makkelijk te vinden, gewoon om de 100 a 200 meter. En geen houten strand keet oid, maar een “echt” restaurant. Meestal niet zo groot, maximaal 50 plaatsen. En heerlijk eten, vooral verse vis. ![P1010889 [Desktop Resolutie]](http://alberthagedoorn.c3log.nl/wp-content/P1010889-Desktop-Resolutie1-150x150.jpg "P1010889 [Desktop Resolutie]")
De verschillen zaten vooral in de organisatie. We zijn erop gaan letten (en navragen) en kwamen tot de conclusie dat de eigenaren bijna altijd achter de kassa zaten. De eigenaar wees gasten hun tafel, regelde de bediening en rekende natuurlijk af. Meestal op een hoekje van de bar, en natuurlijk achter de kassa. Was er geen eigenaar aanwezig, dan was er sprake van een manager en die zat meestal in de keuken. De restaurants met eigenaar hadden onze voorkeur…